青人社厅发[2024]101号 青海省人力资源和社会保障厅关于印发《青海省工伤保险经办规程》的通知

青海省人力资源和社会保障厅关于印发《青海省工伤保险经办规程》的通知

青人社厅发〔2024〕101号      2024-12-11

各市、自治州人力资源和社会保障局：

　　《青海省工伤保险经办规程》已经2024年第8次厅务会审议通过，现印发你们，请认真抓好贯彻落实。

青海省人力资源和社会保障厅

2024年12月11日

青海省工伤保险经办规程

第一章 总则 1

第二章 工伤保险登记 3

第三章 工伤保险费申报缴纳管理 8

第四章 工伤医疗、康复与辅助器具配置管理 9

第五章 工伤保险待遇审核 15

第六章 工伤保险待遇和专项费用支付 24

第七章 财务管理 26

第八章 信息管理 28

第九章 稽核内控 30

第十章 权益记录与服务 32

第十一章 附则 34

第一章  总 则

第一条 为加强我省工伤保险业务经办服务管理，根据《中华人民共和国社会保险法》《工伤保险条例》《社会保险经办条例》《社会保险经办内部控制办法》《工伤保险跨省异地就医直接结算经办规程》《人社部办公厅关于印发工伤保险经办规程的通知》《青海省实施<工伤保险条例>办法》等有关规定，制定本规程。

第二条 工伤保险具有保障因工作遭受事故伤害或者患职业病的职工获得医疗救治和经济补偿，促进工伤预防和职业康复，分散用人单位的工伤风险等社会职能。工伤保险经办机构（以下简称经办机构）按照《工伤保险条例》《青海省实施〈工伤保险条例〉办法》及国家相关政策法律法规、生效法律文书确定的给付义务办理工伤保险业务。

第三条 本规程适用于全省各级工伤保险经办机构及协议机构（包括医疗机构、康复机构、辅助器具配置机构、工伤预防项目实施单位）、用人单位、工伤职工等办理工伤保险业务活动。

第四条 本规程所指经办业务包括工伤保险登记、工伤保险费申报缴费管理、工伤医疗、康复与辅助器具配置管理、工伤保险待遇审核和专项费用支付、财务管理、信息管理、稽核内控、权益记录与服务等内容。

第五条 全省各级经办机构应贯彻落实“放管服”改革要求，线上与线下服务相结合，优化经办流程，精减证明材料，缩短办理时限，拓展服务渠道，提高服务质量，确保业务经办合法、规范、便捷、高效。

    本规程所涉及的业务经办环节，能够通过系统获取或部门间数据共享的，用人单位和参保人员不需重复提供。

    第六条 全省各级经办机构应依托统一的工伤保险业务信息系统（以下简称信息系统），实现业务数据省级集中共享管理和工伤业务经办协同办理。逐步实现与公安、退役军人、财政、医保、卫生健康、司法等部门的信息共享。

第七条 结合逐步实现工伤保险经办一体化的实际，工伤职工及其用人单位依法申请劳动能力鉴定、辅助器具配置确认、停工留薪期延长确认、工伤旧伤复发确认的，经办机构应依法受理，根据相关业务程序办理。

参保人员以社会保障卡（含电子社保卡，下同）作为身份凭证，逐步实现工伤医疗（康复、辅助器具配置等）费用持卡直接结算、工伤保险待遇社会化发放。

第八条 工伤保险实行省级统筹管理，各级经办机构工作职责如下：

省级经办机构负责全省工伤保险经办业务的组织实施、指导、培训、考核、监督和统筹工作；制定全省经办业务、稽核监督和经办风险防控管理制度；负责全省费率浮动政策的执行；编制全省用款计划；编制、汇总、报送全省基金财务和统计报表；负责中央驻青和省属相关单位及其职工的业务经办。

市（州）级经办机构负责本行政区域内工伤保险业务经办的组织实施、监管、培训、考核等工作；制定本地区稽核监督和风险防控管理制度；编制本市（州）用款计划（含县、区）；编制、汇总、上报本市（州）基金财务和统计报表；负责用人单位及其职工的业务经办。

县（区）级经办机构负责制定本地区稽核监督和风险防控管理制度；编制本地区用款计划；编制、汇总、上报本地区基金财务和统计报表；负责用人单位及其职工的业务经办。

第二章 工伤保险登记

工伤保险登记包括参保登记、变更登记、注销登记等内容。

第一节  参保登记

第九条 按照国家、青海省相关规定，工伤保险参保登记实行属地化办理。

第十条 实行“多证合一，一照一码”制度的企业在办理工商注册登记时，同步完成参保登记。经办机构应当及时接收市场监管部门的相关共享数据，为用人单位办理参保登记。

第十一条 未实行“多证合一、一照一码”登记制度管理的国家机关、事业单位、社会团体、有雇工的个体工商户等单位应当自成立之日起30日内，通过线上或线下方式向当地经办机构申请办理参保登记，并提供以下证件和材料：

（一）社会团体、有雇工的个体工商户、社会服务机构（民办非企业单位）、基金会、律师事务所、会计师事务所等提供批准成立证件或其他核准执业证件；

（二）国家机关、事业单位提供有关职能部门批准成立的文件、机构编制委员会的批文、加载统一社会信用代码的机关事业单位法人登记证书。

第十二条 单位参保登记事项主要包括：

（一）单位名称、统一社会信用代码、单位类型、单位开户银行信息、隶属关系、登记机关、成立日期、特殊单位类型、所属行业、联系地址及联系方式等；

（二）法定代表人（负责人）有效身份证件（证件类型和证件号码）、联系方式等信息。

第十三条 经办机构根据用人单位营业执照或其他批准成立证件中登记的实际主要经营范围，对照有关工伤保险行业风险分类规定，确定其工伤行业风险类别。

对于劳务派遣企业，可根据被派遣劳动者实际用工单位所在行业，或根据多数被派遣劳动者实际用工单位所在行业等因素，综合确定其工伤风险类别。

第十四条 经办机构接收市场监管部门共享的企业社会保险登记信息后，可通过公告、短信等多种方式，提醒、督促已办理“多证合一”营业执照的企业在用工之日起30日内，依法及时通过线上或线下的方式为职工申请办理工伤保险登记，并提供用工人员姓名、有效身份证件（证件类型和证件号码）、联系方式和地址等信息。

国家机关、事业单位、社会团体、有雇工的个体工商户等未纳入“多证合一、一照一码”登记制度管理的用人单位，应当自用工之日起30日内，通过线上或线下方式向参保地经办机构为其职工申请办理工伤保险登记，并提供职工姓名、有效身份证件（证件类型和证件号码）、联系方式和地址等信息。

第十五条 建筑施工、交通运输等行业企业，对相对固定的职工，应按用人单位参加工伤保险；按照相关文件规定，对不能按用人单位参保的建设项目的用工人员，按建设项目参加工伤保险。

施工项目总承包单位、项目标段因不可抗拒原因或者建设工程内容发生变更造成建设工程期限延期的，由项目总承包单位申请，经建设单位、监理单位确认后原则上在合同期限结束前30日，及时携带补充协议（合同）向经办机构申请办理相应变更手续。未按上述时限办理工程项目延期参保，且工程项目未完工的，携带工程项目补充协议（合同），向经办机构申请延期并说明原因，符合规定的，经办机构予以办理延期参保。

第十六条 在统筹地区外参加其他社会保险而申请在本地区参加工伤保险的，应提供其在统筹地区外的参保缴费证明。跨地区、生产流动性较大的行业，可以采取相对集中的方式异地参加工伤保险。

第十七条 人员参保登记包括人员增加、减少或终止。用人单位如实填写《缴费人员增加申报表》（附件1）《缴费人员减少申报表》（附件1-1），通过线上或线下的方式向所属经办机构申请办理人员参保登记，经办机构应当自收到申请之日起10个工作日内办结。

第二节 变更登记

第十八条 参保企业社会保险登记事项发生变更的，经办机构应根据市场监管部门的共享数据予以变更，及时更新工伤保险登记信息。

前款规定以外的用人单位的名称、联系地址、法定代表人（负责人）、单位类型、证照代码、主管部门或隶属关系、开户银行和账号以及经营范围等社会保险登记事项发生变更的，用人单位应当自变更之日起30日内办理变更登记，并提供下列材料：

（一）社会团体、有雇工的个体工商户、社会服务机构（民办非企业单位）、基金会、律师事务所、会计师事务所等单位名称、住所、类型、法定代表人（负责人）发生变更的，提供法人登记证书或者其他核准执业证件；

（二）国家机关、事业单位的名称、地址、法定代表人（负责人）、单位类型、编制人数、证照代码、主管部门或隶属关系、开户银行及账号发生变化的，提供统一社会信用代码证书或事业单位法人登记证书、开户许可证、机构编制委员会的批文；

（三）国家机关、事业单位改制的，提供批准改制的文件。

第十九条 用人单位申请办理变更登记的，经办机构应当自收到申请材料之日起10个工作日内办结，系统生成《工伤保险变更登记表》，并将相关办理资料按规定归档管理。

未通过变更审核的，经办机构应向用人单位说明原因，并一次性告知用人单位补齐材料后再次申请办理。

第二十条 用人单位或参保人员申请变更参保登记信息的，经办机构应根据公安等部门共享信息或单位、个人自主申报的变更信息，应当自收到变更信息申请之日起10个工作日完成人员登记信息变更。

第三节 注销登记

第二十一条 用人单位应当自市场监管部门办理注销登记或经有关主管部门批准撤销、合并之日起30日内，向原经办机构申请办理注销工伤保险登记，经办机构应当自收到注销申请之日起10个工作日内办结，并将相关办理资料按规定归档管理。

第二十二条 用人单位在办理注销工伤保险登记前，应当缴清社会保险欠费，同时确保该单位名下无参保人员。

经办机构根据共享注销信息，对已缴清社会保险费的，用人单位同步进行工伤保险登记注销。对不能通过共享获取用人单位注销信息的，用人单位应提供以下材料：

（一）相关部门的注销通知或人民法院判决单位破产等生效法律文书；

（二）用人单位主管部门或相关部门批准解散、撤销、终止或分立、合并、转让、改制的相关文件。

第二十三条 用人单位因破产办理注销登记的，在破产清算时依法拨付应当由用人单位支付的工伤保险待遇费用。

第三章  工伤保险费申报缴纳管理

工伤保险费申报缴纳管理包括费率管理、申报缴纳管理等内容。

第一节 费率管理

第二十四条 经办机构根据用人单位登记时确定的工伤保险行业风险类别和国家规定的行业差别费率标准，核定初次缴费的基准费率。

第二十五条 工伤保险浮动费率按照青海省相关规定统一执行。省级经办机构根据工伤保险基金收支情况及基金预算执行情况，建立费率浮动效果跟踪分析制度。

   第二节 申报缴纳管理

第二十六条 用人单位（含企业、机关事业单位、民办非企业、社会团体、有雇工的个体工商户等）应当自行向税务部门申报缴纳工伤保险费。工伤保险费缴费基数和应缴费额按照现行计算方式确定。

第二十七条 经办机构对建筑施工、小型服务、小型矿山等企业难以直接按照工资总额核定工伤保险缴费费额的，按照青海省工伤保险行政部门制定的建筑施工、小型服务、小型矿山等企业工伤保险费缴费办法、标准，分别核定应缴费额。

第二十八条 用人单位应当向税务部门申报参保职工工资总额，作为用人单位当期工伤保险费缴费基数。

第二十九条 用人单位按月进行申报，应于每月1日至25日自行向税务部门足额缴纳工伤保险费。

第四章 工伤医疗、康复与辅助器具配置管理

工伤医疗、康复与辅助器具配置管理包括协议、工伤医疗、工伤康复、辅助器具配置管理等内容。

• 协议管理

    第三十条 工伤医疗、康复、辅助器具配置机构实行协议管理。在公开、公正、平等协商的基础上，由各级经办机构与符合条件的医疗、康复、辅助器具配置机构签订服务协议。省级经办机构负责对全省协议机构的监督管理，实现全省协议机构合理布局、资源共享。

第三十一条 省级经办机构制定全省统一的协议机构管理办法和服务协议文本，统一公布全省协议机构名单。经办机构可视情况和协议机构签订相关补充协议，并实行协议机构全省互认。

第三十二条 市（州）和县（区）两级经办机构应及时掌握工伤医疗、康复、辅助器具配置情况，按照协议条款对本行政区域内协议机构进行日常管理、监督和检查。市（州）级经办机构负责对本行政区域内协议机构进行监督、年度考核评估，并将协议机构年度考核评估情况报省级经办机构备案。

第三十三条 经办机构、协议机构应加强工伤保险政策培训和宣传工作。协议机构应严格履行服务协议条款，制定与工伤保险日常管理相适应的内部管理制度，配备管理人员和设备。

第三十四条 经办机构与工伤医疗、康复和辅助器具配置协议机构逐步实现费用直接结算，对协议机构实施动态监督管理。

    第三十五条 如出现协议中规定的需解除协议的情形，提出解除协议的一方，应按照协议规定时间通知另一方，并协助做好已收治工伤职工的医疗、康复、辅助器具配置服务，按规定结算相关费用。

• 工伤医疗管理

第三十六条 职工发生工伤后，应在工伤保险协议机构进行治疗，情况紧急时可以先到就近的医疗机构就诊，待伤情稳定后转至工伤保险协议机构继续治疗。工伤职工停工留薪期待遇按照《工伤保险条例》第三十三条、第三十八条、第三十九条规定执行。

职工在本省行政区域外发生工伤的，实现跨省异地就医结算的地区按照其相关规定办理；暂未实现跨省异地就医直接结算的地区，用人单位应及时向参保地经办机构报备，由参保地经办机构按相关规定核定报销。

第三十七条 工伤保险基金严格按照工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准（以下简称“三目录”）和基金标准范围支付医疗费用（含旧伤复发、康复、辅助器具配置等）。

在工伤保险“三目录”范围内、用于工伤治疗（含旧伤复发、康复、辅助器具配置等）、超出工伤保险基金支付标准范围的相关费用，工伤保险基金不予支付；对超出工伤保险“三目录”范围的费用，工伤保险基金不予支付。工伤保险基金不予支付的费用按照国家相关法律法规执行。

治疗非工伤及与工伤部位无关的医疗费用，按照医疗保险部门关于基本医疗保险的相关规定办理。

工伤职工住院治疗的床位费，工伤保险基金按照最高不超过青海省三级甲等医疗机构双人间床位费标准支付；实际费用低于规定标准的，工伤保险基金按实际费用支付；实际费用高于规定标准的，工伤保险基金不予支付超出部分的费用。

因治疗伤情需要，使用层流洁净病房、重症监护病房、特殊监护病房等医疗服务项目的，工伤保险基金按照就医实际发生费用支付。

第三十八条 用人单位、工伤职工或其近亲属，可以通过线上或线下的方式办理跨省异地就医，包括工伤发生时、旧伤复发、康复、辅助器具配置等，分为长期异地居住就医、转诊转院就医。线上通过国家政务服务平台、“掌上12333”APP或“青海人社通”APP等渠道办理备案，线下可到参保地社保经办窗口办理。

长期居住在参保地以外，且有就医需要的工伤职工，在居住地选择1～2家工伤保险协议机构进行治疗，实现跨省异地就医直接结算的地区按照其相关规定办理；未实现跨省异地就医直接结算的地区，由用人单位、工伤职工或者其近亲属向经办机构提供协议机构出具意见的《工伤保险跨省异地就医（康复）备案表》办理备案（附件2），经核准后，由参保地经办机构按相关规定核定报销。

    第三十九条 工伤职工原则上应在参保地的工伤保险协议机构就医，如因伤情需要到统筹地区以外的医疗机构就医的，由用人单位、工伤职工或者其近亲属向经办机构提供协议机构出具意见的《工伤保险跨省异地就医（康复）备案表》办理备案，经核准后就医。

转诊转院备案有效期为6个月（异地长期居住的为12个月），办理备案变更或撤销的不超过3个月，如遇其他特殊情形，经办机构按照协议机构出具的意见办理。

工伤保险协议机构应满足工伤职工合理的就医需求，办理转诊转院备案相关手续，不得以检查、治疗、住院等理由拒不办理转诊转院相关手续。

第四十条 工伤职工因工伤旧伤复发需要治疗的，在统筹地区协议机构住院就医，由用人单位、工伤职工或者其近亲属向经办机构提供协议机构出具意见的《工伤职工旧伤复发治疗备案表》（附件3）办理备案，经核准后就医。对工伤旧伤复发有争议的，由参保地劳动能力鉴定委员会确定。

第四十一条 在紧急情况下，工伤职工在非工伤保险协议机构治疗，其在该非工伤保险协议医疗机构进行与当次工伤相关的延续治疗（如复诊、拆除内置材料等），所发生的符合规定的医疗费用由经办机构审核后予以报销。

• 工伤康复管理

第四十二条 工伤职工因存在肢体、器官功能性障碍或缺陷，可以通过医疗技术、物理治疗、作业治疗、心理治疗、康复护理与职业训练等综合手段，使其达到功能部分恢复或完全恢复并获得就业能力，经办机构应鼓励其进行康复治疗，使其可以尽早重返工作岗位。

第四十三条 工伤职工需要进行身体机能、心理康复或职业训练的，由用人单位、工伤职工或者其近亲属向经办机构提供协议机构出具意见的《工伤职工康复评估书》（附件4）办理备案，经核准后到工伤保险康复协议机构进行康复治疗。

第四十四条 经办机构要加强对工伤康复协议机构的监督管理，应要求协议机构制定康复治疗方案，包括康复治疗项目、时间、预期效果和治疗费用等内容并进行归档。

第四十五条 工伤康复治疗的时间需要延长的，由用人单位、工伤职工或者其近亲属提供工伤康复协议机构出具意见的《工伤职工康复延期申请表》办理备案（附件5），经办机构核准后延期。

第四十六条 工伤职工康复治疗结束后，应由工伤保险协议机构出具工伤康复评估意见。经办机构应对工伤职工康复治疗情况进行跟踪管理。

• 辅助器具配置管理

第四十七条 工伤职工因伤情需要配置辅助器具的，向劳动能力鉴定委员会提出辅助器具配置申请。工伤职工因身体等原因无法提出申请的，由用人单位或其近亲属代为申请。工伤职工向经办机构提出申请的，经办机构介绍至参保所属地劳动能力鉴定委员会办理确认。

经办机构按照工伤职工的辅助器具配置确认结论向其出具《工伤职工配置（更换）辅助器具费用核付备案表》（附件6），并告知以下事项：

（一）工伤职工应当到辅助器具配置协议机构进行配置；

（二）确认配置的辅助器具最高支付限额和最低使用年限；

（三）工伤职工配置辅助器具超目录或者超出限额部分的费用，工伤保险基金不予支付。

第四十八条 辅助器具达到规定的最低使用年限的，工伤职工可以向经办机构申请更换，经办机构向工伤职工出具《工伤职工配置（更换）辅助器具费用核付备案表》。

第四十九条 辅助器具配置协议机构应当建立工伤职工配置服务档案，并至少保存至服务期限结束之日起两年。经办机构可以对配置服务档案进行抽查，作为结算配置费用的依据之一。

第五十条 工伤职工需跨省异地配置辅助器具的，分转诊转院、异地长期居住、常驻异地工作三种情形。实现跨省异地就医直接结算的地区按照跨省异地就医规定办理备案；未实现跨省异地就医直接结算的地区，按照本规程第四十七条规定办理。

跨省异地辅助器具配置，所产生的交通食宿费按照《工伤保险辅助器具配置管理办法》规定执行。

第五十一条 经办机构应建立辅助器具工作回访制度，对辅助器具装配的质量和服务进行跟踪检查，并将检查结果作为对辅助器具配置服务协议机构的评价依据。

第五章  工伤保险待遇审核

工伤保险待遇审核包括待遇资格确认、医疗待遇、康复待遇、辅助器具配置费用、伤残待遇、工亡待遇、涉及第三人的工伤保险待遇审核等内容。

• 待遇资格确认

第五十二条 经办机构受理用人单位、工伤职工或其近亲属提出的工伤医疗、康复、辅助器具配置、伤残、工亡等待遇申请后，应当核准享受待遇人员的身份，并通过信息系统核查工伤职工的参保缴费、工伤认定、劳动能力鉴定结论等信息。

对符合条件的，按规定确认工伤职工享受待遇资格，经办机构根据共享信息为其办理工伤（亡）职工登记，用人单位填报《工伤职工基本情况登记表》（附件7）。

第五十三条 经办机构应每年开展一至四级工伤职工和工亡职工供养亲属（以下简称长期待遇领取人员）领取待遇资格认证工作。经办机构应在核发待遇（含首次）时，告知长期领取待遇人员应每年按规定进行资格认证，认证周期不超过12个月。经办机构要提供便捷、高效的途径和方式供长期领取待遇人员进行待遇领取资格认证。

第五十四条 经办机构通过信息数据比对，确认长期待遇领取人员的资格状态。对于无法通过信息比对确认或通过信息比对存疑的，应采取远程自助认证或其他方式确认或核实。

对涉嫌丧失待遇享受资格后继续享受待遇的，经办机构应当调查核实。经调查，确认不符合待遇享受资格的，停止发放待遇。

• 医疗待遇审核

第五十五条 经办机构逐步实现与统筹地区工伤保险协议机构的直接联网结算。工伤职工持社会保障卡或身份证到工伤保险协议机构就诊并直接联网结算后，工伤保险协议机构按照服务协议传送工伤职工的费用明细清单、就医信息等结算信息，经办机构根据规定进行网上审核。

第五十六条 未实现直接联网结算报销工伤医疗等费用的，由用人单位、工伤职工或其近亲属向经办机构提供以下材料：

• 医疗原始票据或电子发票。如原始票据遗失的需附《票据遗失承诺书》（附件8）、原始票据2联复印件（加盖医疗机构公章）；

• 门诊治疗的需提供门诊病历（疾病诊断证明书）、处方、检查报告单；

• 住院治疗的需提供病案首页、出入院记录、费用清单等相关材料。

第五十七条 经办机构审核工伤医疗费用的内容主要包括：

（一）是否准确录入电子发票票据号；

（二）通过信息系统校验录入的票据号是否为唯一性；

（三）各项用药、检查、治疗是否与工伤部位、职业病病情相符；

（四）是否符合工伤保险药品目录、诊疗项目目录、工伤保险住院服务标准的规定。

第五十八条 工伤职工住院治疗，工伤保险基金支付范围内的住院伙食补助费，由经办机构按照我省规定的伙食补助费标准及住院天数核定。经核准到统筹地区以外就医，工伤保险基金支付范围内的交通、食宿费，由经办机构按照我省规定的交通、食宿费标准核定。

第三节 康复待遇审核

第五十九条 工伤职工持社会保障卡或身份证到工伤保险协议机构进行康复并直接联网结算后，工伤保险协议机构按照服务协议传送工伤职工的费用明细清单、就医等结算信息，经办机构根据规定进行网上审核。

第六十条 未实现直接联网结算报销康复费用的，由用人单位或工伤职工、其近亲属向经办机构提供以下材料：

（一）医疗原始票据或电子发票。如原始票据遗失的需附《票据遗失承诺书》、原始票据2联复印件（加盖医疗机构公章）；

（二）门诊治疗的需提供门诊病历（疾病诊断证明书）、处方、检查报告单；

（三）住院治疗的需提供病案首页、出入院记录、费用清单等相关材料。

第六十一条 经办机构审核工伤康复费用的内容主要包括：

• 是否准确录入电子发票票据号；

（二）通过信息系统校验录入的票据号是否为唯一性；

（三）工伤职工康复方案是否完整齐全；

（四）各项检查、康复治疗是否与工伤部位、职业病病情相符；

（五）是否符合工伤保险药品目录、诊疗项目目录、工伤保险住院服务标准的规定；

（六）是否符合工伤康复诊疗规范和工伤康复服务项目的规定。

第四节 辅助器具配置费用审核

第六十二条 工伤职工持社会保障卡或身份证到工伤保险协议机构配置（更换）辅助器具并直接联网结算后，工伤保险协议机构按照服务协议传送工伤职工的配置服务记录、费用明细清单、费用结算单等结算信息，经办机构根据规定进行网上审核。

第六十三条 工伤职工配置（更换）辅助器具，未实现直接联网结算的，由辅助器具配置协议机构、用人单位或工伤职工持辅助器具配置票据、《工伤职工配置（更换）辅助器具费用核付备案表》、费用清单、《配置辅助器具满意度调查表》申报工伤职工的辅助器具配置（更换）费用。

第六十四条 经办机构核对《工伤职工配置（更换）辅助器具费用核付备案表》的配置项目和配置标准等信息，按照相关规定审核工伤职工的辅助器具安装、配置（更换）费用。

第五节 伤残待遇审核

第六十五条 伤残待遇审核包括一次性待遇（一次性伤残补助金、一次性工伤医疗补助金）、长期待遇（伤残津贴、生活护理费）和待遇调整等内容。

第六十六条 经办机构根据工伤职工劳动能力鉴定结论和工伤登记信息，按照我省上年度全口径城镇单位就业人员月平均工资、工伤职工本人工资，核定一次性伤残补助金、伤残津贴和生活护理费，经办机构审核并打印《青海省职工工伤待遇审核表》（附件9）。

第六十七条 五至十级工伤职工，经本人提出或者劳动合同期满，与用人单位解除或者终止劳动关系后，申领一次性工伤医疗补助金，经办机构审核并打印《一次性医疗补助金审核表》（附件10），用人单位或工伤职工提供以下材料：

• 领取一次性医疗补助金申请；

• 解除劳动合同原件或解除劳动合同证明。

解除劳动合同时间不明确的，按照职工本人在该单位的最后一次参保缴费时间、建筑项目参保人员按照项目竣工时间来确定。

   第六十八条 一至四级工伤职工达到法定退休年龄并办理退休手续的，终止伤残津贴待遇。工伤职工领取的基本养老保险待遇低于伤残津贴的，经办机构核定后，由工伤保险基金补足差额部分。

一至四级工伤职工死亡后，用人单位或其近亲属在20个工作日内提供工伤职工《居民死亡医学证明（推断）书》或其他死亡证明材料，停发相关待遇。

用人单位或者其近亲属申领伤残待遇，需提供工伤职工本人具有金融功能的社会保障卡或银行卡，并按相关规定进行办理。

第六十九条 工伤职工经再次鉴定，鉴定结论发生变化的，自作出再次鉴定结论的次月起以再次鉴定的结论为依据支付相应待遇。

工伤职工复查鉴定后伤残等级、生活自理障碍等级发生变化的，自作出复查鉴定结论的次月起按复查鉴定结论的等级支付有关待遇，但一次性伤残补助金不再调整。

第六节 工亡待遇审核

第七十条 职工因工死亡或伤残职工停工留薪期内因工伤导致死亡的，其近亲属可以享受一次性工亡补助金、丧葬补助金和符合条件的供养亲属抚恤金。经办机构按照工伤发生时上年度全国城镇居民人均可支配收入和我省上年度全口径城镇单位就业人员月平均工资，核定一次性工亡补助金和丧葬补助金，并出具《青海省职工工伤待遇审核表》。

伤残等级为一至四级的工伤职工，停工留薪期满后死亡的，其近亲属可以享受丧葬补助金和符合条件的供养亲属抚恤金。经办机构根据我省上年度全口径城镇单位就业人员月平均工资，核定丧葬补助金。

第七十一条 工亡职工的近亲属或者用人单位申请领取一次性工亡补助金和丧葬补助金的，应提供以下材料：

（一）工亡认定结论或工伤职工死亡证明原件（居民死亡医学证明书、火化证明、殓葬证、因死亡注销户口证明、法院宣告死亡的生效判决书、我国驻境外使领事馆出具的中文版死亡证明等材料之一）；

（二）实现社会化发放的，工亡职工的近亲属书面共同指定一个具有金融功能的社会保障卡或银行卡账户，经办机构可视情况告知其提供公证书或生效法律文书。

第七十二条 申请领取供养亲属抚恤金的，应提供以下材料：

（一）居民身份证原件；

（二）与工亡职工关系证明（结婚证、户口簿、亲属关系公证书、出生医学证明等材料之一）；

（三）供养亲属抚恤金申领承诺书；

（四）工亡职工受伤前12个月平均缴费工资审核表；

（五）供养亲属具有金融功能的社会保障卡或银行卡。

供养亲属范围和条件根据国务院社会保险行政部门有关规定确定。其中，属于孤儿、孤寡老人、完全丧失劳动能力的，经办机构应通过部门间数据共享进行核验；暂无法共享的，用人单位或其近亲属需提供相关部门出具的证明。

第七十三条 职工因工外出期间发生事故或在抢险救灾中下落不明的，从事故发生当月起第4个月停发工资。供养亲属提出申领供养亲属抚恤金的，经办机构按规定审核后向其按月支付。生活困难的，可以预支一次性工亡补助金的50%。职工被人民法院宣告死亡的，经办机构按规定核定因工死亡待遇。

第七十四条 经办机构审核供养亲属申请材料，根据工亡职工本人工资，核定每个供养亲属应享受的抚恤金金额，并打印出具《供养亲属抚恤金审核表》（附件11）。

核定发放的各供养亲属抚恤金之和不高于因工死亡职工生前的本人工资。

第七节 涉及第三人的工伤待遇审核

第七十五条 涉及第三人责任的，经办机构审核工伤待遇时，还应核查以下民事伤害赔偿生效法律文书：

（一）属于交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故的，需提供相关的交通事故认定书、事故民事赔偿调解书；

（二）属于遭受暴力伤害的，需提供公安机关出具的遭受暴力伤害证明和赔偿证明资料；

（三）经人民法院判决或调解的，需提供民事判决书或民事调解书等证明资料；

（四）因第三人确无财产可执行，法院中止执行的，需提供《裁定中止执行书》；法院裁定终结执行的，需提供《裁定终结执行书》。

以上涉及公安、交通管理部门或者其他部门出具的道路交通事故认定书等证明、公安机关出具的遭受暴力伤害证明，能够通过部门间信息共享获取的，无需重复提供。

第七十六条 经办机构根据民事伤害赔偿生效法律文书确定的医疗费与工伤待遇中的医疗费比较，不足部分按照相关政策法规标准由工伤保险基金予以补足，工伤医疗费不得重复享受。未确定赔偿比例或第三人支付的医疗费用金额不明确的，工伤职工须提供其他辅助材料以明确医疗费用分割情况。

第六章  工伤保险待遇和专项费用支付

工伤保险待遇和专项费用支付包括工伤保险待遇支付、劳动能力鉴定费和工伤预防费支付、工伤保险待遇调整等内容。

• 工伤保险待遇支付

第七十七条 伤残津贴、生活护理费待遇从做出劳动能力鉴定结论的次月起按月计发，供养亲属抚恤金从工亡职工死亡的次月起按月计发。工伤保险医疗待遇应自收到原始票据（电子发票）及相关资料之日起，符合规定的应当在20个工作日内办结。

经办机构应严格按照岗位权限管理要求核定和支付工伤保险基金范围内的各项待遇，工伤保险待遇的其他费用由用人单位支付。

第七十八条 工伤保险待遇支付完毕后，按照财务部门返回的实支数据，对信息系统生成的各项医疗、伤残待遇等台账按月进行核对。

针对未按月足额缴纳工伤保险费但发生工伤的用人单位，本年度内欠费的应在本年度内缴清工伤保险费，工伤保险待遇按照《工伤保险条例》及国家相关政策法律法规执行。

第七十九条 工伤职工有下列情形之一的，经办机构停止其所享受的工伤保险待遇：

（一）丧失享受待遇条件的；

（二）拒不接受劳动能力鉴定的；

（三）拒绝治疗的。

工亡职工供养亲属有下列情形之一的，经办机构停止其所享受的供养亲属抚恤金待遇：

  （一）年满18周岁且未完全丧失劳动能力的；

  （二）就业或参军的；

  （三）被他人或组织收养的；

  （四）工亡职工配偶再婚的；

  （五）失踪或死亡的；

  （六）处于判刑收监执行期间的；

（七）其他丧失享受待遇条件的。

第八十条 工伤职工在享受工伤保险待遇期间被判刑收监的，其工伤待遇仍按照原渠道支付。

第二节 劳动能力鉴定费和工伤预防费支付

第八十一条 参加工伤保险的用人单位或工伤职工垫付劳动能力鉴定（医疗）等费用的，按照工伤保险基金相关规定支付给用人单位或工伤职工。

第八十二条 工伤预防费用于工伤事故和职业病预防的宣传和培训。

第八十三条 为进一步做好工伤预防工作，规范工伤预防费的使用和管理，各级经办机构应严格按照《青海省工伤预防费使用管理实施细则》规定执行。

第八十四条 经办机构要定期向社会公布工伤预防项目实施情况和工伤预防费用使用情况，接受用人单位和社会各界的监督。

第三节 工伤保险待遇调整

第八十五条 根据工伤保险待遇调整政策及相关法律法规规定，省级经办机构及时维护信息系统调整待遇参数，指导全省各级经办机构统一开展待遇调整工作，并建立待遇调整工作台账。

第八十六条 经办机构按照省级行政部门公布的全省工伤保险待遇调整政策，开展待遇调整工作。各级经办机构要及时总结本地区待遇调整情况，打印留存相关资料归档，并逐级上报。

第八十七条 用人单位、工伤职工、供养亲属、工伤保险协议机构等对工伤保险待遇核定金额有异议提出复核的，经办机构应进行复核，确需调整的，予以调整。

第八十八条 对待遇享受资格停止后又具备享受资格的，经办机构审核用人单位或工伤职工、供养亲属提供的相关资料，自符合条件的次月起支付其工伤待遇。

第七章 财务管理

      财务管理包括基金收入管理、支出管理、会计核算、预算、决算等内容。

第八十九条 工伤保险基金按照《社会保险基金会计制度》《社会保险基金财务制度》规定，单独建账、独立核算，实行“收支两条线”管理，专款专用，不得挤占挪用。

第九十条 基金收入包括工伤保险费收入、利息收入、其他收入等。

第九十一条 各级经办机构将收入户和支出户的利息收入按照国家有关账户管理规定按季上解至省级财政专户，且不得跨年。

第九十二条 基金支出包括工伤保险待遇支出、劳动能力鉴定支出、工伤预防费用支出、其他支出等。

第九十三条 省级经办机构根据批准的基金年度预算及执行进度，按季向省级财政部门提出用款申请。经核准后，由省级财政部门拨付至省级经办机构支出户，并逐级拨付至各级经办机构支出户。

第九十四条 经办机构严格在省级统一设置的工伤保险                                                基金账套中，做好基金财务管理和会计核算工作，定期与开户银行、财政专户对账，保证账账相符、账款相符。暂收、暂付款项应定期清理，及时予以偿付或收回。

第九十五条 工伤保险预、决算草案由省级经办机构按照《预算法》《社会保险法》《预算实施条例》《社会保险会计制度》以及国家有关规定编制，报省级社会保险行政部门审核汇总，相关部门按程序报经省人大批准后，省级经办机构按批复执行。

第九十六条 工伤保险基金预算不得随意调整，预算执行中因特殊情况需要调整时，由省级经办机构提出基金预算调整方案，报省级社会保险行政部门和省级财政部门审核汇总，按程序报省人大批准后执行。

第八章 信息管理

信息管理包括统计、精算和信息系统建设等内容。

• 统计

第九十七条 经办机构应建立健全统计工作制度，根据《人力资源社会保障统计报表制度》要求，按照统计周期建立统计台账，按时编制上报工伤保险业务统计报表和基金财务报表。

第九十八条 经办机构应从信息系统中提取数据生成统计报表，严防和惩治出现统计造假、弄虚作假等现象。

第九十九条 经办机构要建立统计调查项目管理制度，统计数据质量控制制度。严格规范数据报送流程，加强数据完整性、规范性、时效性、一致性、准确性、逻辑性及合理性审核。

第一百条 经办机构应建立统计档案，整理保存管理各类统计资料。定期向社会公布工伤保险参保情况等信息。

第一百零一条 经办机构要根据实际工作需要定期开展工伤保险运行情况分析和专题分析，对工伤保险基金运行情况进行预测分析，为制定完善政策、预警基金运行风险等提供信息支持。

• 精算

第一百零二条 省级经办机构应建立健全精算工作制度，制定精算工作方案，规范业务操作，推动成果应用。

第一百零三条 工伤保险精算业务包括开展工伤保险精算分析和其他日常测算分析等。

第一百零四条 精算业务的基本程序包括采集精算数据，建立精算基础数据库和更新数据库，使用全国通用模型或自行建立模型，设定合理的参数假设，分析精算预测结果，撰写精算报告，提出专业结论和政策建议。

第一百零五条 精算分析涉及参数应以我省相关数据为基础进行假设，也可参照全国或情况相近地区的相关参数确定，并对数据的可参照性及差异性进行对比分析。

每年根据工伤保险运行状况的变化，对上年度参数假设进行科学评估，对未来的参数假设作出相应调整。

第一百零六条 精算基础数据和精算分析成果的管理应遵循保密管理和档案管理的一般规定。

第三节  信息系统

第一百零七条 省级经办机构根据工作实际提出并编制全省工伤保险业务信息系统建设和优化需求，建设符合国家信息化建设标准的工伤保险业务经办信息系统。

第一百零八条 经办机构通过信息共享机制获取的各类信息，可作为工伤保险登记、待遇审核、待遇发放与稽核内控等工作的信息比对依据，为用人单位和参保人员提供业务办理和查询服务，实现线上线下服务一体化。

第一百零九条 省级经办机构应按照国家关于开展工伤保险联网指标上报工作的有关规定，开展数据采集、审核、转换以及数据质量检查，并及时报送联网数据和数据质量检查表。加强数据比对，提高联网数据与统计数据、基金数据等同口径、同指标数据的一致性。

第一百一十条 省级经办机构应做好与工伤保险行政部门、劳动能力鉴定部门等机构建立业务系统和信息共享机制，实现工伤职工参保、缴费、工伤认定、劳动能力鉴定、工伤待遇等信息协同共享。

• 稽核内控

      稽核内控包括稽核内容、问题处理、风控规则建立以及内部控制等内容。

第一百一十一条 经办机构应当按照《社会保险稽核办法》《社会保险经办内部控制办法》《社会保险数据稽核规程（试行）》等相关规定，建立健全工伤保险风险防控体制机制。

第一百一十二条 工伤保险稽核内容包括：

（一）内部控制制度的制定和执行情况；

（二）核定和执行浮动费率的程序、标准的合规性及准确性；

（三）工伤登记及变动等资料的真实性和完整性，工伤待遇领取、待遇审核支付管理的合规性，工伤待遇项目和标准支付的合法性与准确性；

（四）工伤保险基金收入、支出凭证，会计账簿，核对账证是否相符，工伤保险基金支出的专项资金使用范围、预算、程序、要求是否符合规定；

（五）信息系统各业务环节系统权限设置是否合规；

（六）经办机构是否按照规定与工伤保险协议机构签订服务协议，开展医疗监管、对履行服务协议进行考核和监督、执行费用结算项目和标准情况；

（七）国家规定的其他情形。

第一百一十三条 经办机构应按以下情形对稽核中发现的问题进行分类处理：

（一）对经办操作导致数据错误的，按程序进行修改；

（二）对用人单位为职工办理工伤保险业务时，产生少报、漏报、瞒报等现象的，经办机构应督促其主动整改。拒不整改的，报请人力资源社会保障行政部门依法处理；

（三）对不符合待遇领取条件的，应立即停止待遇支付并责令退还。拒不退还的，移交人力资源社会保障行政部门依法处理；

（四）对工伤保险协议机构违反服务协议，以欺诈、伪造证明资料、医疗文书或其他手段骗取基金的，暂停或解除工伤保险协议机构服务协议，涉嫌违法的，报请人力资源社会保障行政部门依法处理。

第一百一十四条 省级经办机构应强化信息系统管控，在业务信息系统嵌入校验规则，实现事前预防控制、事中核验比对、事后稽核检查全流程管控。

经办机构应加强权限管理，严格落实岗位不相容原则，实行业务风险分级管理，明确各项业务的风险等级和审批层级，确保岗位权责分明、相互制约、留痕可溯。

第一百一十五条 对于违规领取工伤保险待遇的行为，任何单位和个人有权举报，经办机构依据职责配合人力资源社会保障部门做好工伤保险基金监督举报管理工作。

• 权益记录与服务

权益记录与服务包括记录与查询、业务档案管理等内容。

第一节 记录与查询

第一百一十六条 经办机构严格执行《社会保险个人权益记录管理办法》，及时、完整、准确录入以下信息：

（一）用人单位、参保职工、认定、鉴定、确认信息；

（二）工伤职工医疗、康复、辅助器具配置等待遇信息；

（三）伤残津贴、护理费、享受供养亲属抚恤金等定期待遇情况信息；

（四）其他反映工伤保险相关权益信息。

第一百一十七条 经办机构应为用人单位和个人提供高效便捷的线上与线下查询服务。用人单位和个人可通过专门窗口、自助终端、电话、移动终端、网站、国家社保平台等方式查询其权益信息，需要书面查询权益记录的，经办机构应按规定提供。

用人单位和个人对工伤保险权益记录存在异议时，可以向参保地经办机构提出核查申请，并提供相关证明材料，经办机构应按规定进行复核，确实存在错误的，应当纠正。

第一百一十八条 经办机构及其工作人员对用人单位和个人的权益记录承担保密责任，不得违法泄露。

第一百一十九条 经办机构及其工作人员违法泄露用人单位和个人信息的，对负有主管责任的领导和直接责任人依法给予处分。给用人单位或者个人造成损失的，依法承担赔偿责任。

第二节 业务档案管理

第一百二十条 经办机构应对在办理业务过程中形成的具有保存和利用价值的专业性文字材料、电子文档、图表、声像等不同载体的业务材料及时归档整理。

第一百二十一条 按照《社会保险业务档案管理规定（试行）》《社会保险业务档案管理规范》等规定，经办机构遵循“谁经办谁收集谁整理”的原则，按件收集办结业务材料归档。

第一百二十二条 工伤保险业务档案的保管期限分为永久和定期两类，保管期限按照《社会保险业务材料归档范围与保管期限》执行。

第一百二十三条 推进业务经办与电子档案融合应用，原则上对申请人提交的证照、材料或填写的表单等业务资料，应扫尽扫。推行业务办理电子化，共享外部数据、电子证照作为业务凭证的，应同步归入电子档案。初次采集、业务系统转换、其他系统转入产生的重要电子文件，形成、传输、归档、保管、利用、处置等环节，按照相关规定加强管理。

第一百二十四条 定期对达到保管期限的社保档案进行鉴定，经档案管理部门鉴定可以销毁的，编制销毁清册，按程序报同级人力资源社会保障行政部门备案，经社会保险经办机构主要负责人批准后销毁。

第十一章 附则

第一百二十五条 在中国境内合法就业的外籍人员、港澳台地区居民分别按照《在中国境内就业的外国人参加社会保险暂行办法》和《台湾、香港、澳门居民在内地就业管理规定》等有关规定依法参加工伤保险，相关业务参照本规程经办。

第一百二十六条 本规程由青海省人力资源和社会保障厅负责解释。

第一百二十七条 本规程未尽事宜如遇国家政策法律法规另有规定的，从其规定。

第一百二十八条 本规程自2025年1月11日起实施，有效期至2030年1月11日。原2020版《青海省工伤保险业务经办规程（试行）》不再执行。

附件

1.《缴费人员增加申报表》（附件1）

2.《缴费人员减少申报表》（附件1-1）

3.《工伤保险跨省异地就医（康复）备案表》（附件2）

4.《工伤职工旧伤复发治疗备案表》（附件3）

5.《工伤职工康复评估书》（附件4）

6.《工伤职工康复延期申请表》（附件5）

7.《工伤职工配置（更换）辅助器具费用核付备案表》（附件6）

8.《工伤职工基本情况登记表》（附件7）

9.《票据遗失承诺书》（附件8）

10.《青海省职工工伤待遇审核表》（附件9）

11.《一次性医疗补助金审核表》（附件10）

12.《供养亲属抚恤金审核表》（附件11）

附件1

附件1-1

附件2

工伤保险跨省异地就医(康复)备案表

备注：1.本表一式二份，工伤保险经办机构留存一份，申请人留存一份；

2.本表供工伤职工及其近亲属申请备案使用，工伤职工近亲属申请的，另须提供其有效身份证件和与工伤职工的关系佐证材料，工伤职工委托他人申请的，另须提供授权委托书；

3.异地长期居住工伤职工，居住地为户籍所在地的另须提供户籍相关材料、居住地为非户籍所在地的须提供居住证、村(居)委会证明等长期居住佐证材料；

4.常驻异地工作工伤职工，另须提供常驻异地工作的佐证材料(参保地工作单位派出证明、异地工作单位证明、劳动合同等。

附件3

附件5

工伤职工康复延期申请表

填报单位（章）：

注：本表由工伤职工或单位填报一式二份，审核后协议康复机构，工伤保险经办机构各留一份。

附件6

工伤职工配置（更换）辅助器具费用核付备案表

备注： 1.本表一式二份，经办机构留存一份， 申请人留存一份；

2.本表供工伤职工及其近亲属、用人单位申请备案使用，工伤职工近亲属申请的，另须提供其有效身份证明和与工伤职工的关系佐证材料，工伤职工委托他人申请的，另须提供授权委托书；

3.异地长期居住工伤职工，居住地为户籍所在地的另须提供户籍相关材料、居住地 为非户籍所在地的须提供居住证、村（居）委会证明等长期居住佐证材料；

4. 常驻异地工作工伤职工，另须提供常驻异地工作的佐证材料（参保地工作单位派 出证明、异地工作单位证明、劳动合同等）;

5. 需要配置多项辅助器具的，分别填写辅助器具名称、最低使用年限和最高支付限额。

附件7

附件8

票据遗失承诺书

本单位工伤职工      （身份证号码：                    ），办理工伤医疗（康复）费用报销 业务。因不慎遗失票据，经单位审核情况属实，符合此项业务办理条件。如情况不实造成工伤保险基金流失，由此产生的一切法律责任由单位和个人承担。

遗失票据票据号：               ，金额：      元；   

               ，金额：      元；

               ，金额：      元； 

     共   张，合计金额：           元。

工伤职工签字（手印）：

单位经办人签字：                                        

单位盖章

                                   年   月   日

附件9

青海省职工工伤待遇审核表

附件10

附件11