安徽省医疗保障局 安徽省财政厅关于印发《安徽省城乡居民基本医疗保险和大病保险待遇保障政策》的通知
皖医保发〔2024〕9号 2024-12-26
各市医疗保障局、财政局：
现将《安徽省城乡居民基本医疗保险和大病保险待遇保障政策》印发给你们，请遵照执行。
各级医保、财政部门要全面压实工作责任，规范落实各项待遇保障政策，统一政策执行标准和解读口径，公平适度保障参保群众基本医疗保障权益。对省级已经明确统一的待遇政策，各地要严格执行，不得自行调整。对省级尚未统一的待遇政策，各地可执行现有政策，并逐步过渡到全省统一，不得自行制定超过现有待遇标准的政策。特殊情况，需报省医保局、省财政厅同意后施行。省级医保、财政部门将根据经济社会发展水平、参保群众基本就医需求、医保基金运行实际等，动态调整完善待遇保障政策。本通知自2025年1月1日起施行。
安徽省医疗保障局 安徽省财政厅
2024年12月26日
安徽省城乡居民基本医疗保险和大病保险待遇保障政策
根据《安徽省人民政府办公厅关于基本医疗保险省级统筹的实施意见》(皖政办〔2024〕3号)等文件规定，结合各地城乡居民基本医疗保险和大病保险待遇政策实际，进一步规范统一安徽省城乡居民基本医疗保险和大病保险待遇保障政策。具体如下：
一、基本医疗保险待遇
一个保险年度内，参保人员在医保定点医药机构发生的政策范围内医药费用，基本医保基金年度支付金额累计封顶30万元。具体规定如下：
(一)门诊。
1.普通门诊。在参保地市域内一级及以下定点基层医疗机构(含社区卫生服务中心、乡镇卫生院)发生的政策范围内普通门诊医药费用，不设起付标准和单次报销限额，基本医保基金报销比例为60%，年度报销限额150元，高于150元的地市可继续执行原年度报销限额。已建立大额门诊费用等保障政策的可继续执行，逐步过渡到全省统一。在校大学生普通门诊，实行普通门诊统筹资金学校包干使用，具体包干金额由各市确定，确保参保大学生普通门诊保障待遇水平不低于普通居民。
2.慢特病门诊。执行全省统一的门诊慢特病病种目录、认定标准、病种编码。在参保地市域内定点医药机构发生的政策范围内慢特病门诊医药费用，基本医保基金报销比例不低于60%，患有多种门诊慢特病的，年度内只计算一次起付线。目前由各市自行确定年度支付限额、起付线，逐步过渡到全省统一。
3.“两病”门诊。未达到高血压、糖尿病(以下简称“两病”)门诊慢特病认定标准的“两病”患者，在参保地市域内一级及以下定点基层医疗机构(含社区卫生服务中心、乡镇卫生院)发生的政策范围内“两病”门诊药品费用由统筹基金支付，不设起付线，报销比例不低于50%。各市根据基金承受能力分病种设定报销比例和年度报销限额，逐步过渡到全省统一。
4.残疾辅助器具。持残疾人证的下肢残疾人及7周岁(含)以下听力障碍儿童，凭装配机构辅助器具装配单及发票回参保地经办机构办理报销。不设起付线，报销比例为50%，单次报销限额为：每具大腿假肢1700元，每具小腿假肢800元，每只助听器3500元。
5.苯丙酮尿症及四氢生物蝶呤缺乏症。18周岁(含)以下苯丙酮尿症及四氢生物蝶呤缺乏症的罕见病患者，在省内省级或市级妇幼健康服务机构门诊就诊，其医药及专用食品费用纳入基本医保报销范围，不设起付线，报销比例为65%，年度报销限额2万元。
(二)住院。
1.普通住院。
一级及以下医疗机构和乡镇卫生院(社区卫生服务中心)起付线200元，报销比例90%;
二级和县级医疗机构起付线500元，报销比例80%;
三级(市属)医疗机构起付线700元，报销比例75%;
三级(省属)医疗机构起付线1000元，报销比例70%。
2.分娩住院。参保人员住院分娩享受医保定额补助，自然分娩补助1600元，剖宫产补助2400元，分娩住院实际发生的生育医疗费用低于定额补助标准的，医保基金据实支付;高于定额补助标准的，医保基金按定额标准支付。有并发症或合并症住院的，可按普通住院政策执行，不再享受定额补助，但当次住院医保报销金额低于定额补助标准时，可按定额补助标准据实予以补差。
3.意外伤害住院。参保人员意外伤害住院的医疗费用依法由医保基金按规定予以支付。明确无他方责任的意外伤害住院，按照普通住院待遇报销;明确有他方责任的意外伤害住院，根据相关部门划分的责任分担比例，对于超出第三方责任以外由本人承担的住院医疗费用，按照普通住院待遇报销，相关部门未划分责任比例的，根据调解文书、法律文书等确定医保基金分担比例;无法确定他方责任的意外伤害住院医疗费用，参保人员承诺无他方责任后，按照普通住院待遇报销。出现虚假承诺骗取医保基金的，按照法律法规有关规定追究相关责任。前款规定中应当由第三人支付的医疗费用，第三人不支付或者无法确定第三人的，依据人民法院或有关部门出具的可以证明相应情形的相关生效的法律文书等予以认定，并由当事人向参保地医保经办机构书面申请基本医疗保险基金先行支付，基本医疗保险基金先行支付后，有权向第三人追偿。
因见义勇为发生的医药费用，执行《安徽省见义勇为人员奖励和保障条例》有关规定。因执行救灾救援等公益任务而负伤住院的，可按照普通住院待遇报销，须提供县级或县以上政府相关部门出具的情节证据。
4.其他情形。基本医保按单病种付费、省内大病无异地、多疗程住院病种等按现行规定执行;住院前急诊抢救费用可纳入当次住院费用或比照一次住院费用按规定进行医保报销。
(三)异地就医。
1.办理异地长期居住备案的人员，在备案地发生的政策范围内普通门诊费用，执行参保地普通门诊保障政策。
2.参保人在参保地市域外定点医药机构发生的政策范围内住院费用(起付线、报销比例)和门诊慢特病费用(报销比例)按照以下规定报销：
(1)办理异地长期居住备案的人员在备案地就医的，执行参保地待遇保障政策。
(2)省内异地就医。住院起付线在参保地相同级别医疗机构基础上增加0.5倍。异地急诊抢救人员和已办理转诊手续的省内异地就医人员报销比例下降5个百分点，非急诊或未办理转诊的其他临时外出就医人员下降15个百分点。
(3)跨省异地就医。住院起付线按当次住院总费用20%计算(不足2000元的按2000元计算，最高不超过1万元)，异地急诊抢救人员和已办理转诊手续的跨省异地就医人员报销比例60%，非急诊或未办理转诊的其他临时外出就医人员报销比例50%。到省外异地就医的门诊慢特病患者，异地急诊抢救人员和已办理转诊手续的参保人员报销比例下降10个百分点，非急诊或未办理转诊的其他临时外出就医人员报销比例下降20个百分点。
二、大病保险待遇
(一)普通人群。
一个保险年度内，参保人员个人自付的住院和门诊慢特病政策范围内医药费用累计超过大病保险起付线的部分，大病保险基金分费用段按比例报销。
1.起付线。大病保险政策范围内费用起付线为1.5万元。
2.报销比例。政策范围内费用大病保险起付线以上5万元以内段，报销比例60%;5万元—10万元段，报销比例65%;10万元—20万元段，报销比例75%;20万元以上段，报销比例80%。
3.年度支付限额。一个保险年度内大病保险基金报销封顶线为30万元。
(二)特殊人群。
1.困难人群。大病保险继续对特困人员、低保对象和返贫致贫人口按规定实施倾斜支付，起付标准降低50%、报销比例提高5个百分点、取消封顶线。
2.罕见病人群。对于国家《第一批罕见病目录》《第二批罕见病目录》中收录的部分罕见病病种，目前特殊治疗药品尚未纳入基本医疗保险药品目录范围的，罕见病患者在定点医疗机构发生的符合药品法定适应症或有临床循证医学证据的门诊或住院合规罕见病药品费用，大病保险基金实行单行支付。统一起付线为2万元，起付线以上部分继续执行大病保险分费用段按比例报销，支付金额计入大病保险年度最高支付限额。已办理异地长期居住备案的跨省人员罕见病待遇按照省内政策执行;异地转诊就医人员以及异地急诊抢救人员大病保险各段报销比例下降10个百分点，未转诊的临时外出就医人员大病保险各段报销比例下降20个百分点。
(三)异地就医。
已办理异地长期居住备案的人员在备案地就医的，执行参保地待遇保障政策。参保人员在参保地省内市域外就医的，异地急诊抢救人员和已办理转诊手续的参保人员大病保险各段报销比例下降5个百分点，非急诊或未办理转诊的其他临时外出就医人员大病保险各段报销比例下降15个百分点。省外异地就医的，异地急诊抢救人员和已办理转诊手续的参保人员大病保险各段报销比例下降10个百分点，非急诊或未办理转诊的其他临时外出就医人员大病保险各段报销比例下降20个百分点。
《安徽省医疗保障局 安徽省财政厅关于印发〈安徽省城乡居民基本医疗保险和大病保险待遇保障政策〉的通知》政策解读
一、起草背景及过程
2019年，在整合全省城乡居民基本医保和大病保险政策时，我局提请省政府办公厅印发了《安徽省统一城乡居民基本医疗保险和大病保险保障待遇实施方案(试行)》(皖政办〔2019〕14号)，并印发了《安徽省统一城乡居民基本医疗保险和大病保险保障待遇实施细则(试行)》(皖医保发〔2019〕11号)，初步相对规范统一了全省城乡居民医保政策。2023年以来，我省加快推进基本医保省级统筹，并于2024年4月提请省政府办公厅印发了《关于基本医疗保险省级统筹的实施意见》(皖政办〔2024〕3号)。为贯彻落实国家医保局和省委、省政府推进基本医保省级统筹工作部署安排，在开展政策梳理、意见征集、座谈研讨等工作基础上，省医保局牵头拟制并多次修改完善《安徽省医疗保障局 安徽省财政厅关于印发〈安徽省城乡居民基本医疗保险和大病保险待遇保障政策〉的通知》(以下简称《通知》)。11月1日—11月30日，通过省医保局门户网站面向社会公众公开征求意见。经宏观政策一致性自评估、为基层减负一致性评估、合法合规性审查、省医保局党组会议研究通过后，12月26日，会同省财政厅联合印发《通知》。
二、《通知》主要内容
《通知》是在《安徽省统一城乡居民基本医疗保险和大病保险保障待遇实施方案(试行)》(皖政办〔2019〕14号)基础上进行优化完善，主要内容包括规范统一门诊、住院、大病保险、异地就医、意外伤害等待遇保障政策。与参保群众密切相关的待遇政策主要包括以下几方面：
一是调整完善门诊保障政策。将普通门诊、“两病”门诊报销范围由参保县域内一级及以下医疗机构扩大至参保市域内定点基层医疗机构(如乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心/站)，并明确普通门诊年度报销限额不低于150元，报销比例不低于60%，不设起付标准和单次报销限额。全省统一规定慢特病门诊及“两病”门诊政策范围内医药费用，基本医保基金报销比例分别不低于60%、50%。目前，暂由各市确定具体门诊待遇政策，将逐步过渡到全省统一。
二是规范统一住院保障政策。将基本医保基金报销额由原各市20-30万元全省统一为30万元。参保群众在参保市域内就医，在一级及以下(含乡镇卫生院、社区卫生服务中心)、二级和县级、三级(市属)、三级(省属)医疗机构住院就医，起付线分别为200元、500元、700元、1000元，报销比例分别为90%、80%、75%、70%，取消各市原有的住院报销比例上下浮动5个百分点权限。
三是规范统一异地就医政策。明确办理异地长期居住备案的人员在备案地发生的医疗费用，执行参保地待遇保障政策。降低省内异地就医起付线，由原增加1倍降低为增加0.5倍，引导群众在省内就医。明确参保群众省内异地住院和慢特病门诊就医，转诊人员和急诊抢救人员报销比例下降5个百分点，其他临时外出就医人员报销比例下降15个百分点;到省外住院就医的，转诊人员和急诊抢救人员报销比例为60%，其他临时外出就医人员报销比例为50%;到省外就医的门诊慢特病患者，转诊人员和急诊抢救人员报销比例下降10个百分点，非急诊或未办理转诊的其他临时外出就医人员报销比例下降20个百分点。
四是规范统一大病保险政策。不再将医保目录外费用纳入大病保险支付范围。全省统一大病保险起付线，由原来的1—2万元统一为1.5万元，起付线以上费用继续执行分费用段累计报销政策，即起付线以上5万元以内段、5万元—10万元段、10万元—20万元段、20万元以上段，报销比例分别为60%、65%、75%、80%。大病保险年报销限额由原来的省内20—30万元，省外15—20万元，全省统一为30万元。对于罕见病患者，单设大病保险单行支付结算类型，以保障特殊群体待遇相对稳定。在落实省外异地就医大病保险降低报销比例基础上，对省内异地就医大病保险参照基本医保同步降低报销比例。
五是细化意外伤害报销政策。现行各地市意外伤害报销政策差异较大，导致意外伤害患者既遭受躯体疾病的伤痛，又产生医疗费用报销纠纷，为维护参保群众医疗保障权益，解决此类问题，对意外伤害报销政策进行细化，区分无他方责任、有他方责任、无法确定他方责任等情形，明确具体报销政策，便于地市操作执行，进一步促进社会和谐稳定。
三、创新举措
一是规范统一医疗保障制度。现行基本医保实行市级统筹，即由各地市结合本地实际，制定具体待遇政策。通过推进基本医保省级统筹，将逐步规范整合地方性的“碎片化”医保政策，在国家医疗保障待遇清单制度框架内，健全覆盖全民、城乡统筹、权责清晰的医疗保障制度，进一步促进医疗保障事业高质量发展。
二是建设更加公平普惠医保。由于各市医保政策存在一定的差异性，导致地域间、人群间存在一定的医保报销待遇差距。通过统一住院及大病保险等保障政策，将使全体参保群众享有更加普惠、更高质量的医疗保障待遇，对于建设公平医保，扎实推进共同富裕，具有重要意义。
三是支持分级诊疗体系建设。将一级及以下医疗机构和乡镇卫生院(社区卫生服务中心)报销比例由原85%提高到90%，进一步体现医保支付向基层倾斜。同时，居民医保普通门诊、“两病”门诊报销主要限于基层定点医疗机构，引导参保群众患小病、常见病在基层医疗机构就医。通过降低省内异地就医住院起付线，规范执行基本医保、大病保险临时异地就医降低报销比例政策，进一步拉开省内、省外医疗机构报销待遇差距，引导参保群众留在省内就医。
四、保障措施
一是规范开展政策解读。《通知》印发后，及时在省医保局门户网站等渠道发布政策解读，统一全省政策宣传口径。在全省医保系统内部明确政策解释要点，确保政策理解到位、解读到位。
二是强化政策执行力度。完善医保信息平台政策配置，开展系统联调测试。开展工作督导调研，对各地政策执行情况进行分析评价，确保政策规范执行，群众准确享受待遇。
三是动态调整完善政策。在实现住院、大病保险待遇政策统一基础上，逐步规范统一全省普通门诊、“两病”门诊、慢特病门诊待遇政策。根据经济社会发展水平、参保群众基本就医需求、医保基金运行实际等，持续健全待遇保障政策体系。
解读机关：省医保局
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