广西壮族自治区医疗保障局等十部门关于健全基本医疗保险参保长效机制的通知
桂医保发〔2024〕51号 2024-12-30
各市医保局、教育局、公安局、民政局、财政局、人力资源社会保障局、农业农村局、卫生健康委、数据局，国家税务总局广西壮族自治区各市税务局：
为贯彻落实《国务院办公厅关于健全基本医疗保险参保长效机制的指导意见》精神，持续巩固拓展全民参保成果，夯实基本医疗保险制度根基，进一步健全基本医疗保险参保长效机制，推动我区医疗保障事业高质量发展，结合我区实际，现就做好有关工作通知如下：
一、优化完善政策措施
(一)完善参保缴费政策。继续落实在常住地、就业地参加基本医保不受户籍限制的政策。推动外地户籍中小学生、学龄前儿童在常住地参加居民医保，灵活就业人员、农民工、新就业形态人员在就业地参加职工医保。鼓励大学生在学籍地参加居民医保，落实相关参保政策，抓好大学生参加居民医保扩面工作。
(二)完善筹资和待遇政策。落实财政补助与个人缴费相结合的居民医保筹资机制。落实从失业保险基金中支付领取失业保险金人员的职工医保(含生育保险)费政策，并确保与参保职工同等享受医疗保险、生育保险待遇。支持职工医保个人账户共济范围扩大至近亲属等，可用于支付已参保共济对象参加居民医保、居民长期护理保险的个人缴费和已参保共济对象在定点医药机构就医购药发生的个人负担的医药费用。在巩固住院待遇水平基础上，根据当地经济社会发展水平和医保基金承受能力，稳步提升基本医保门诊保障水平。
(三)建立参保激励机制。自2025年起，对连续参加居民医保满4年的参保人员，之后每连续参保1年，提高居民大病保险最高支付限额2000元。对当年基金零报销的居民医保参保人员且于次年正常参保缴费的居民医保参保人员，次年提高大病保险最高支付限额2000元。连续参保激励和零报销激励，累计提高总额不超过全区居民大病保险原封顶线的20%。居民发生大病报销并使用奖励额度后，前期积累的零报销激励额度清零。
(四)建立断保约束机制。对断保人员设置固定待遇等待期和变动待遇等待期。自2025年起，除新生儿等特殊群体外，对未在居民医保集中参保期内参保或未连续参保的人员，设置参保后固定待遇等待期3个月;其中，未连续参保的，每多断保1年，在固定待遇等待期基础上增加变动待遇等待期1个月，参保人员可通过缴费修复变动待遇等待期，但期间的医疗费用报销不能追溯，修复缴费标准按照提出修复申请时所在年度的个人缴费标准，每多缴纳1年可减少1个月变动待遇等待期，连续断缴4年及以上的，修复后的固定待遇等待期和变动待遇等待期之和原则上不少于6个月，待遇等待期不设上限。断保之后再参保的，连续参保年数重新计算，同时降低大病保险最高支付限额，每断保1年，降低居民大病保险最高支付限额2000元，累计降低总额不超过全区居民大病保险原封顶线的20%。
二、提升参保工作质效
(五)精准掌握参保底数。建立全区全民参保数据库，实行“一人一档”管理。依托部门间数据比对、基层网格员上传、医保人员及时完善等，实现数据动态更新，精准掌握全区户籍人口、常住人口、参保人员、未参保人员等参保工作底数。对于人户分离的应参保未参保人员，户籍地与常住地加强配合，共同落实参保扩面责任。持续开展重复参保治理，做好存量重复数据清理及新增参保登记优化工作，提升参保质量。
(六)扎实开展参保动员。坚持集中宣传与长期宣传相结合，每年9月开展基本医保全民参保集中宣传活动。广泛发动各级医保部门及行业相关机构、相关政府部门及企事业单位、社区(村屯)开展宣传动员。依托经办服务大厅、医保工作站(点)、定点医药机构、乡镇(街道)和社区(村屯)服务中心等建立长期宣传服务点，积极主动发声，增强宣传实效。充分发挥传统媒体和新媒体作用，深入基层群众宣传参保的惠民政策、便民利民措施、经办流程、缴费方式、典型案例，让群众充分了解政府投入情况以及基本医保在抵御疾病风险、减轻医药费用负担方面的积极作用，普及医疗保险互助互济、责任共担、共建共享理念，营造良好参保氛围。鼓励有条件的地区探索以家庭为单位组织动员参保。积极依托社会力量，发挥志愿宣讲员、“医保明白人”、形象大使等作用，培养一支懂政策、善沟通、肯奉献的参保宣传动员队伍。
三、提升服务管理效能
(七)全力提升服务品质。落实出生医学证明、户口登记、医保参保、社会保障卡申领等“出生一件事”集成化办理，简化手续，优化流程，促进监护人为新生儿在出生当年参保。医保部门和税务部门要丰富参保缴费方式，推进参保缴费线上“一网通办”、线下“一厅联办”，拓展个人缴费及纳入医保结算的医药费用查询渠道，为参保人员提供线上线下多样化、便捷化的参保缴费等服务。发挥商业银行、商业保险机构等网点作用，延伸医保公共服务。健全完善个人信息授权查询和使用机制，助力参保人员在购买商业健康保险等方面获得便捷服务。
(八)切实改善就医体验。加强定点医药机构管理，促进医药机构规范服务行为，提升医保服务可及性。积极创造条件，及时将自愿申请且符合条件的村卫生室纳入医保结算范围，推动实时结算。大力推广医保码的激活使用，丰富医保码多场景应用,推进医保电子处方流转，加快医保移动支付应用。积极推进医保电子地图、医保药品比价信息公开、医保钱包建设等便民应用工程的实施。大力开展集采药品进基层活动，鼓励引导零售药店、村卫生室积极参与药品和医用耗材集采。
(九)提高基金使用效益。完善以DRG付费为主的多元复合医保支付体系，引导医疗机构主动控制医疗费用不合理增长。加大对医保基金数据分析，加强对定点医药机构医保费用申报和参保人员医疗费用报销的审核。加强定点医药机构监管，加大对欺诈骗保等违法违规行为的整治力度，用好医保基金，减轻群众医药费用负担，坚决守住医保基金安全底线。
四、强化部门协同联动
(十)落实职责分工。各地要在当地政府组织领导下做好基本医疗保险参保缴费和宣传动员等工作，相关部门要按照职责分工抓好工作推进，确保取得工作实效。医保部门统筹做好参保动员、预算编制、基金收支、转移接续、宣传解读等工作，加强医保基金管理和监督。税务部门做好征收工作和缴费服务，及时回传缴费信息，加强与医保部门数据比对，协助做好参保动员工作。财政部门按职责对基本医疗保险基金的收支、管理情况实施监管，审核并汇总编制基本医疗保险基金预决算草案，及时落实各级财政补助资金。教育部门积极配合医保部门，加强工作协同与数据共享，不断提高学生基本医保参保水平，不得以任何形式强制或变相强制学生购买商业保险产品。医保部门与人力资源社会保障部门共同支持社会保险业务协同联动，协助做好参保登记和领取失业保险金人员缴纳职工基本医疗保险(含生育保险)费工作。医保部门与公安部门加强配合，做好参保人员信息和人口信息数据比对。卫生健康部门合理编制区域卫生规划，优化医疗资源配置，不断规范医疗服务行为，加强医疗机构行为监管。医保部门加强与卫生健康部门联动，推动医疗费用增长合理有度且与经济社会发展水平、医保筹资水平和群众承受能力相适应。公安、卫生健康、医保、人力资源社会保障部门积极配合，做好新生儿“出生一件事”服务。医保部门加强与民政、卫生健康等部门联动，动员引导社会力量依法依规参与医疗救助活动。医保部门会同有关部门推动基本医保与商业保险协同发展，加强多层次医疗保障衔接。
(十一)畅通信息共享。各有关部门与医保部门在符合国家数据安全管理和个人信息保护有关规定的前提下，依托自治区数据共享交换平台，及时共享公民出生、死亡和户口登记、迁移、注销等有关信息，以及医疗救助对象、在校学生、就业人员、企业设立变更注销、基本养老保险、医疗保险等有关信息。推进各部门业务系统与广西数字政务一体化平台对接，优化完善事项配置，强化各部门间的业务协同办理，确保参保缴费工作顺畅开展。
五、健全完善保障机制
各地重点围绕参保政策、激励约束、组织动员、部门协同、数据赋能、宣传引导等方面抓好贯彻实施，按规定落实经费保障政策。有条件的地区可根据参保计划完成情况及参保质量等情况给予激励，充分调动基层积极性。自治区财政厅、医保局将各市县参保工作等绩效情况作为分配中央财政医疗服务与保障能力提升补助资金(医疗保障服务能力建设部分)的调节系数。
广西壮族自治区医疗保障局
广西壮族自治区教育厅
广西壮族自治区公安厅
广西壮族自治区民政厅
广西壮族自治区财政厅
广西壮族自治区人力资源和社会保障厅
广西壮族自治区农业农村厅
广西壮族自治区卫生健康委员会
广西壮族自治区大数据发展局
国家税务总局广西壮族自治区税务局
2024年12月30日
《广西壮族自治区医疗保障局等十部门关于健全基本医疗保险参保长效机制的通知》政策解读
一、为什么要出台《关于健全基本医疗保险参保长效机制的通知》(以下简称“《通知》”)?
近年来，我区城镇职工医疗保险参保人数连续五年正增长，脱贫人口、监测对象等特殊群众参保率均达99%以上，基本医保参保率持续稳定在97%以上，参保质量持续提升，参保结构更加优化，全民参保成果得到进一步巩固。绝大多数群众都能够连续参保，为制度可持续运行作出了重要贡献。但是，在制度运行过程中，仍然存在一些问题。一是动员缴费仍有堵点。近年来，部分群众参保积极性不高，参保意识不强。要稳住97%的全区平均参保率，在参保动员主体方面，应当从行政部门主导，转向全社会共同推动。《通知》积极回应群众诉求，对跨部门联合动员方面给出了努力方向。二是筹资待遇政策仍需完善。由于医疗费用持续上涨，居民医保个人缴费标准连续上涨，参保群众希望完善居民医保筹资机制;部分群众缺乏共济意识，身体健康时不愿参保，生病时选择性参保，或中青年不参保，只给看病多花钱多的老人小孩参保。另外，连续参保群众迫切希望得到一定激励，每年没病的人员也希望获得一定政策倾斜。《通知》积极回应群众的合理诉求，有针对性地完善筹资和待遇政策，更好维护全体参保人的利益。三是参保工作机制仍需健全。近年来，数字赋能医保成效显著，重复参保治理有效，我区参保数据质量持续提升，但各地参保动员一线工作人员还是强烈希望能够更加及时实现部门数据共享，健全部门协同机制。《通知》针对工作协同中存在的问题，着力强化数据共享机制、部门协同机制、参保缴费服务、宣传动员机制，为实现更加精准扩面提供坚实的基础支撑。
二、《通知》包括哪些内容?有什么特点?
《通知》包括的主要内容有：一是完善激励约束机制。提出对居民医保连续参保人员和基金零报销人员分别提高大病保险最高支付限额，对未在居民医保集中参保期内参保或中断缴费人员再参保的待遇等待期进行了明确，并为修复变动待遇等待期提供了途径，这是居民医保制度的重要完善。二是健全精准扩面机制。在全区推进建设“一人一档”全民参保数据库，助力各地精准参保扩面。三是完善参保动员机制。广泛动员各单位，创新形式，丰富载体，营造良好参保氛围。四是强化部门协同机制。进一步明确政府相关部门在参保工作中的职责，强化工作联动。五是完善信息共享机制。依托数据共享交换平台、数字政务一体化平台推进信息共享，各部门协同推动参保扩面工作。六是健全完善保障机制。各地区按规定落实经费保障政策。有条件的地区可根据参保计划完成情况及参保质量等情况给予激励，充分调动基层积极性。
《通知》的主要特点：一是聚焦重点。在完善筹资和待遇政策上，重点聚焦领取失业保险金人员、重度失能人员，创新提出一系列有效有力的工作机制，如支持职工医保个人账户共济范围扩大至近亲属等，可用于支付已参保共济对象参加居民医保、居民长期护理保险的个人缴费和已参保共济对象在定点医药机构就医购药发生的个人负担的医药费用。二是着眼长效。对部门信息共享、协同推动参保扩面、控制医疗费用不合理上涨等方面作出了制度性安排。三是重视激励。连续参保有激励，没看病没花医保基金的有奖励，为断保后的变动待遇等待期提供了修复机制，职工医保个人账户共济的范围扩大，鼓励有条件的地区探索以家庭为单位组织动员参保等。
三、《通知》出台后，参加基本医保有哪些重大利好?
《通知》发布后，参保人将可以享有六大红利——“放、拓、提、奖、便、省”。
“放”：指继续落实在常住地、就业地参加基本医保不受户籍限制的政策。推动外地户籍中小学生、学龄前儿童在常住地参加居民医保，灵活就业人员、农民工、新就业形态人员在就业地参加职工医保。
“拓”：指拓宽个账共济范围。支持职工医保个人账户共济范围扩大至近亲属等，可用于支付已参保共济对象参加居民医保、居民长期护理保险的个人缴费和已参保共济对象在定点医药机构就医购药发生的个人负担的医药费用。
“提”：指连续参加居民医保的参保人员提高大病保险封顶线，也就是我们常说的最高支付限额。自2025年起，对连续参加居民医保满4年的参保人员，之后每连续参保1年，提高居民大病保险最高支付限额2000元。
“奖”：指建立居民医保基金零报销人员的奖励机制，当年没有享受报销的参保群众，次年提高大病保险的最高支付限额2000元。
“便”：更加方便参保人员就近享受医保服务，积极创造条件，及时将自愿申请且符合条件的村卫生室纳入医保结算范围，推动实时结算，推动集采药品更多在基层落地，把集采红利更多释放给基层。
“省”：指让群众就医办事更省心。推进医保电子地图、医保药品比价信息公开、医保钱包建设等便民利民应用工程的实施，群众在“家门口”就可以办理各类医保业务。
四、大家都很关心职工医保个人账户里的钱能不能给家里人用，请问《通知》出台后，职工医保个人账户家庭共济有什么新规定?
职工医保个人账户里的钱可以给家里人用，“家庭共济能参保，帮助老人帮助小”。此次文件的出台，不仅肯定了职工医保个人账户共济的做法，还进一步优化了原本的个人账户共济政策。特别是共济范围进一步扩大到近亲属等。文件规定，支持职工医保个人账户共济范围扩大至近亲属等，可用于支付已参保共济对象参加居民医保、居民长期护理保险的个人缴费和已参保共济对象在定点医药机构就医购药发生的个人负担的医药费用。需要说明的是，职工医保个人账户里的钱可以共济，但是卡(码)不能共用。
五、为什么要设置居民医保的连续参保激励政策?
与职工医保相比，居民医保非强制参保，自建立以来激励机制相对欠缺。对连续参保、没有生病、没有发生医保报销的群众缺少激励政策。这次文件提出建立居民医保的参保激励政策，实施分类施策，鼓励参保人员自我健康管理，鼓励连续参保。需要说明的是，连续参保激励和基金零报销激励每年分别可以奖励2000元大病保险最高支付限额，累计提高总额不超过全区居民大病保险原封顶线的20%。
六、基金零报销激励，是当年没使用过医保基金还是没使用过大病报销?
《通知》提出，基金零报销激励，奖励的是当年没有使用过医保基金的居民医保参保群众，即没有使用过医保基金报销，包括门诊、住院在内的所有的医疗费用，才能在下一年享受报销激励。基金零报销激励每年可以享受2000元的大病保险奖励额度。
七、为什么连续参保激励、基金零报销激励奖励的是大病保险最高支付限额?
因为对参保群众来说，大病是最容易导致因病致贫、因病返贫的。只要连续参保、基金零报销，每年都可以享受增加后新的大病保险额度，等于每年额外获得超过4000元的大病保险保障额度。使用了大病保险的奖励额度后，零报销激励额度才会清零，重新计算。
八、奖励额度清零时，是针对所有的奖励额度吗?
使用大病保险的奖励额度后，只有零报销奖励额度清零，不针对连续参保激励，只要连续参保并参加居民医保满4年，就一直可以享受连续参保这个激励。如果中断参保，前期连续参保积累的年限自动清零，再参加居民医保时，年限需要重新计算。前期积累的奖励额度继续保留。
根据《通知》精神，如果当年发生了大病报销并使用了奖励额度，那么前期积累的零报销奖励额度就会被清零，第2年重新开始计算零报销奖励额度。
九、为什么专门设定居民医保非集中征缴期缴费和断缴人员的等待期?
医保制度设置待遇等待期是适应我国国情的需要。与很多国家的社会保险采取强制参保不同，我国居民医保当前还不是强制参保，设置等待期实际上是对所有参保人的保护。如果不采取必要的保护措施，就可能有部分人员选择性参保缴费，在健康时不参保不缴费不做贡献，在生病时参保缴费享受别人的贡献，这对其他参保群众来说是极不公平的。自感生病了再参保，用几百元的缴费，平均报销几千元，严重损害全体参保人的权益。因此着眼制度长期可持续，需要对断缴人员和未按时参保人员设定待遇等待期，在等待期里发生的医疗费用，医保将不予报销。
十、我区将如何推动参保宣传?
做好政策宣传，推动全民参保。根据《通知》，每年9月份开展基本医保参保集中宣传活动，广泛发动各级医保部门、定点医药机构等，创新宣传形式，讲好医保故事，做好参保宣传动员。同时积极依托社会力量，培养一批懂政策、善沟通、肯奉献的参保宣传动员队伍。